개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서

성 명：                      (생년월일：                    )

주 소：

상기 본인은 본 사회복지서비스 제공기관이 본인에 대한 사회복지서비스를 실시하기 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

1. 정보수집

- 기본정보

- 개인이력

- 질병관련 이력

- 사회복지서비스 제공을 위한 욕구조사

- 기타 사회복지서비스 계획 수립과 관련한 정보 등

2. 수집정보 활용

-  사회복지서비스 제공의 연속성을 위하여 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한 사항에 관한 정보를 제공

- 사회복지서비스 사업 운영주체 등에 대한 자료의 제공

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